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性別	男性女性
生年月日	年　月　日
郵便番号	（半角英数）
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市町村番地
電話番号	（半角英数）
メールアドレス	（半角英数）
希望日（第一）	2012年　月　日
希望日（第二）	2012年　月　日
希望日（第三）	2012年　月　日
希望日（第四）	2012年　月　日

ご希望の健診

半日ドック（バリウム）は当日7時以降の絶飲食になりますが、午後からも受診できます。

オプション

オプションなし
胃内視鏡（胃カメラ）への変更
頭部ＣＴ
胸部ＣＴ
腹部ＣＴ
胸部仮想内視鏡ＣＴ検査
大腸仮想内視鏡ＣＴ検査
内臓脂肪測定検査
マンモグラフィー（デジタル）
頭部ＭＲＩ
頭部ＭＲＩ・ＭＲＡ
骨盤ＭＲＩ
ＰＥＴ－ＣＴ
心エコー（デジタル）
頚動脈エコー（デジタル）
甲状腺エコー（デジタル）
乳房エコー（デジタル）
経膣エコー
骨密度測定
動脈硬化検査（ＡＢＩ）
血液サラサラ
睡眠時無呼吸検査
喀痰細胞診
婦人科診+子宮頚部細胞診（土曜日は不可）
HPV検査（子宮頚部細胞診と併せて受診が必要）
免疫検査
甲状腺精密検査（血液6項目）
ピロリ菌・ペプシノーゲン
腫瘍マーカー（ＣＥＡ、ＡＦＰ、ＳＣＣ）
腫瘍マーカー（シフラ、Ｐｒｏ　ＧＲＰ）
腫瘍マーカー（ＣＡ19-9、エラスターゼ1）
特殊腫瘍マーカー（ＰＩＶＫＡⅡ）
総合腫瘍マーカー（♂）
総合腫瘍マーカー（♀）
高感度PSA（♂）
ＣＡ125（♀）
ＣＡ15-3（♀）
グルコアルブミン、インスリン抗体（糖尿病精密検査）
ＨＢＳ抗原+ＨＣＶ抗体

健康保険組合名

＜ご注意＞
※携帯電話へのメールを受信される場合は、受信メール設定のご確認（PCメールからの受信拒否解除）をお願いします。
※土曜の午後・日曜・休日はお休みですので、チェックシートの返信は、休日明けになりますのであらかじめご了承ください。
※午後5時までの問診に付きましては、なるべくその日のうちに回答させて頂きます。
※午後5時以降の問診に付きましては、翌日10時以降（平日）に回答させて頂きます。

人間ドック・検診予約

問診チェックシート

女性の方に安心していただけるよう、医師をはじめ、女性中心のスタッフ体制を整えております。

健康保険組合連合会認定
（社）全日本病院協会
ホテルオークラ神戸クリニック
〒650-8560
神戸市中央区波止場2番1号

0800-111-2410
078-335-2410（直通）
平日9：00～17：00
土曜9：00～12：00
＜日・祝休み＞

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